УТВЕРЖДАЮ:

Главный врач

ГБУЗВО "Меленковская ЦРБ"

 

______________ О.В. Кондратьев

 

«20» апреля 2016 года.

 

Декларация конфликта интересов

 

 

Заявление

Перед заполнением настоящей декларации я ознакомился с Кодексом этики и служебного поведения работников организации, Антикоррупционной политикой, Положением о конфликте интересов и Положением «Подарки и знаки делового гостеприимства»

_____________________

                                                                                                  (подпись работника)

 

Кому:

(указывается ФИО и должность непосредственного начальника)

 

 

От кого:

(ФИО работника, заполнившего Декларацию)

 

 

Должность:

 

 

 

 

Дата заполнения:

 

 

Декларация охватывает период времени

 

с ____________  по  _____________

 

Настоящая декларация носит строго конфиденциальный характер (по заполнению) и предназначена исключительно для внутреннего пользования ГБУЗВО "Меленковская ЦРБ"  (далее ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»). Содержание Декларации не подлежит раскрытию каким-либо третьим сторонам и не может быть использовано ими в каких-либо целях. Срок хранения данного документа составляет один год после чего документ подлежит уничтожению.

При заполнении Декларации необходимо учесть, что все поставленные вопросы распространяются не только на работника, но и на родителей, его супругу (а), детей, родных и двоюродных братьев и сестер, а также братья, сестры, родители, дети супругов и супруги детей (далее – члены семьи).

Внимательно ознакомьтесь с приведенными ниже вопросами, на каждый из вопросов необходимо дать ответ «да» или «нет».

Ко всем ответам «да» необходимо дать разъяснения в месте, отведенном в конце Декларации.[1]

 

1.         Владеете ли Вы (члены Вашей семьи) ценными бумагами, акциями (долями участия, паями в уставных (складочных) капиталах организаций) или любыми другими финансовыми интересами:[2]

1.1.          В компании, находящейся в деловых отношениях с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»   (компании-подрядчике и т.п.)?

                                                                                                          (да / нет) ____________

1.2.          В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет возможность построить деловые отношения с Учреждением или ведет с ней переговоры?

                                                                                             (да / нет) ____________

1.3.          В компании или организации, выступающей стороной в судебном разбирательстве с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»? 

                                                                                                                      (да / нет) ____________

2.         Если ответ на один из вышеперечисленных вопросов в отношении Вас является «да», то передали ли Вы имеющиеся ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций) в доверительное управление в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации? Если Вы ответили на все вышеперечисленные вопросы – «нет», то в данном пункте ставится прочерк.

                                                                                                          (да / нет) ____________

3.         Являетесь ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи членами органов управления (Совета директоров, Правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.), а также работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами:[3]

3.1.      В компании, находящейся в деловых отношениях с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»?

                                                                                                          (да / нет) ____________

3.2.      В компании, которая ищет возможность построить деловые отношения с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» (например, участвует в конкурсе или аукционе на право заключения государственного (муниципального) контракта)?

                                                                                                          (да / нет) ____________

3.3.      В компании, выступающей или предполагающей выступить стороной в судебном разбирательстве с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»?

                                                                                                          (да / нет) ____________

 

4.         Производили ли Вы какие-либо действия от лица ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» (например, как лицо, утверждающее приемку выполненной работы, оформление или утверждение платежных документов и т.п.) в отношении организаций, в которых Вы или члены Вашей семьи имели финансовый интерес?

                                                                                                          (да / нет) ____________

5.         Получали ли Вы или члены Вашей семьи вознаграждения (подарки, денежное вознаграждение, ссуды, услуги, оплату развлечений, отдыха, транспортных расходов и иные вознаграждения) от физических и/или юридических лиц, в отношении которых осуществляли отдельные функции?

                                                                                                          (да / нет) ____________

6.         Раскрывали ли Вы в своих личных интересах или в интересах членов Вашей семьи, в том числе финансовых, какому-либо лицу или компании какую-либо конфиденциальную информацию (планы, программы, финансовые данные и т.п.), ставшую Вам известной в работе или разработанную Вами для ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» во время исполнения своих должностных обязанностей?

                                                                                                          (да / нет) ___________

7.         Раскрывали ли Вы в своих личных интересах или в интересах членов Вашей семьи, в том числе финансовых, какому-либо третьему физическому или юридическому лицу какую-либо иную связанную с ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ», ставшую Вам известной в связи с исполнением должностных обязанностей?

                                                                                                          (да / нет) ____________

8.         Раскрывали ли Вы иным лицам в своих личных интересах сведения о персональных данных граждан, ставшими Вам известными в ходе исполнения своих должностных обязанностей.

(да / нет) ____________

9.         Использовали ли Вы средства материально-технического и иного обеспечения, другое имущество ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» (включая средства связи и доступ в Интернет), служебное время в целях, не связанных с исполнением должностных обязанностей?

                                                                                                          (да / нет) ____________

10.       Выполняете ли Вы иную оплачиваемую работу вне занятости в ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ», которая противоречит требованиям рабочего распорядка ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» к служебному времени и ведет к использованию в выгоде третьей стороны ресурсов и информации, являющихся собственностью ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ»?

                                                                                                          (да / нет) ____________

11.       Работают ли члены Вашей семьи в ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ», в том числе под Вашим прямым руководством?

                                                                                                          (да / нет) ____________

13.       Работает ли в ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» какой-либо член Вашей семьи на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку эффективности Вашей работы?

                                                                                                          (да / нет) ____________

14.       Оказывали ли Вы протекцию членам Вашей семьи при приеме их на работу в ГБУЗ ВО «МЕЛЕНКОВСКАЯ ЦРБ» или иное муниципальное учреждение; или давали оценку их работе, продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу или способствовали освобождению от дисциплинарной ответственности?

                                                                                                          (да / нет) ____________

15.       Оказывали ли Вы протекцию третьим лицам, используя своё служебное положение, при предоставлении муниципальных услуг по предоставлению субсидий и (или) компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг?

                                                                                                          (да / нет) ____________

16.       Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под воздействием конфликта интересов?                                                                  

                                                                                                          (да / нет) ____________

 

Если Вы ответили «да» на любой из вышеуказанных вопросов, просьба изложить ниже подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств (с указанием номера вопроса).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Настоящим подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) все вышеуказанные вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и правильными.

 

 

 

 

Подпись:  __________________      ФИО:  _______________________

 

 

Достоверность и полнота изложенной в Декларации информации мною проверена:

                                                         __________________________________

                                                                                         (Ф.И.О, подпись)

 

 

С участием (при необходимости):

Представитель руководителя организации _____________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Представитель юридической службы _____________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись)

Представитель кадровой службы _________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Решение непосредственного начальника по декларации
(подтвердить подписью):

 

Конфликт интересов не был обнаружен

 

 

 

 

Я не рассматриваю как конфликт интересов ситуацию, которая, по мнению декларировавшего их работника, создает или может создать конфликт с интересами организации

 

Я ограничил работнику доступ к информации организации, которая может иметь отношение к его личным частным интересам работника

[указать какой информации]

 

Я отстранил (постоянно или временно) работника от участия в обсуждении и процессе принятия решений по вопросам, которые находятся или могут оказаться под влиянием конфликта интересов

[указать, от каких вопросов]

 

Я пересмотрел круг обязанностей и трудовых функций работника

[указать каких обязанностей]

 

Я временно отстранил работника от должности, которая приводит к возникновению конфликта интересов между его должностными обязанностями и личными  интересами

 

Я перевел работника на должность, предусматривающую выполнение служебных обязанностей, не связанных с конфликтом интересов

 

Я поставил вопрос об увольнении работника по инициативе организации за дисциплинарные проступки согласно действующему законодательству

 

Я передал декларацию вышестоящему руководителю для проверки и определения наилучшего способа разрешения конфликтов интересов в связи с тем, что ………………

 

 

 

 

 



[1]           Ответ «да» необязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет вопрос, заслуживающий дальнейшего рассмотрения представителем работодателя.

[2]           При ответе «да» на какой-либо из вопросов данного пункта в заключительной части Декларации следует указать о ком идет речь (Вы или кто-либо из членов Вашей семьи).

[3]           При ответе «да» на какой-либо из вопросов данного пункта в заключительной части Декларации следует указать о ком идет речь (Вы или кто-либо из членов Вашей семьи) и кем указанное лицо является (членом органа управления (Совета директоров, Правления) или исполнительным руководителем (директором, заместителем директора т.п.), или работником, советником, консультантом, агентом или доверенным лицом).